Statsforvalteren i Vestland kom onsdag med rapporten om hva som skjedde i forkant av at tvillingene Mina og Mille Hjalmarsen døde av overdoser i januar i fjor. Tilsynsrapporten bekrefter det som er kommet fram i mediene det siste året: tvillingene fikk ikke på noe tidspunkt påregnelig og stabil hjelp for sine spiseforstyrrelser. Foreldrene, som hadde god omsorgsevne, overlot dem til et system som manglet denne evnen. Det er uendelig tragisk.

Opprinnelig var det Statsforvalteren i Oslo og Viken som hadde ansvaret for tilsynet, men etter flere innsigelser tok Statsforvalteren i Vestland over. Inhabilitet hos Statsforvalteren i Oslo og Viken var begrunnelsen, blant annet fordi dette organet tidligere hadde avvist en klage fra jentenes tapre mor om at døtrene ikke hadde fått forsvarlig helsehjelp.

Det er lett å forstå at det ble klaget. Barnevernet fikk ansvaret for dem på grunn av spiseforstyrrelser og andre psykiske problemer. Men samarbeidet med helsevesenet sviktet. Statsforvalterens kritikk rettes i første rekke mot Sykehuset Østfold og Indre Østfold kommune. Istedenfor medisinsk behandling ble jentene sendt fra institusjon til institusjon og de hadde kontakt med et tresifret antall behandlere.

Av rapporten går det fram at de to jentene stadig måtte tilpasse seg hvordan hjelpeapparatet var organisert, mens det egentlig burde vært hjelpeapparatet som organiserte seg etter jentenes behov.

Det er deprimerende å lese hvor sektorpreget norsk helse- og sosialomsorg av og til kan framstå. Manglende kontinuitet og stadige brudd i behandlingen bidro til at tvillingenes situasjon forverret seg under det offentliges omsorg.

Etter at rapporten ble lagt fram, har både kommune og helsevesen beklaget den manglende oppfølgingen overfor familien. Barneombud Inga Bejer Engh sier vi ikke kan leve med at en velfredsstat ikke klarer å gi god nok hjelp til alvorlig syke barn. Hun peker særlig på hvordan barnevernstjenesten har stått alene med ansvaret og at dette dessverre ikke er unikt for denne saken.

Opprullingen av de to jentenes dødsfall har vært rystende. Forhåpentlig bidrar den til at denne type omsorgstilbud blir bedre. For en slik historie må ikke få gjenta seg. Mina og Mille Hjalmarsen ble sviktet.