Gustavo Morales es un abogado y economista que ha tenido una mirada panorámica de la vigilancia en el sistema de salud. Fue superintendente de Salud en el gobierno de Juan Manuel Santos, y luego presidente de Acemi, el gremio de las EPS privadas. Hoy es presidente de Fasecolda, el gremio de las aseguradoras públicas y privadas (donde Sanitas está afiliada, con una empresa pequeña de seguros).
En esta entrevista con La Silla Vacía explica las implicaciones de las intervenciones que hizo el superintendente del gobierno de Gustavo Petro, Luis Carlos Leal, a Sanitas y la Nueva EPS, las dos aseguradoras más grandes de Colombia. Ambas las considera inadecuadas y llenas de riesgos, incluyendo de corrupción.
Más allá de las explicaciones, Morales hace una súplica: “hay que hacer todo para que estas intervenciones no terminen en liquidaciones”. Eso, afirma, abriría un panorama de incertidumbre sin precedentes para el sistema de salud.
Usted ya ha dicho que le parecía una decisión agresiva, porque hay una cantidad de pasos previos que se pudieron haber tomado y que no se tomaron.
Lo que tiene el superintendente a su disposición es un menú de herramientas que no están ordenadas en ninguna secuencia específica. La pregunta es si la herramienta utilizada es la más idónea frente al problema. La buena práctica en las superintendencias es utilizar esas herramientas de manera gradual y proporcional.
No hay ninguna regla que diga que está prohibido, por ejemplo, pasar de neutralidad total a la liquidación de una entidad, que es la medida más extrema. Pero eso genera traumatismos que no son aconsejables. Lo que suelen hacer los superintendentes es, primero, hacer requerimientos, luego un plan de mejoramiento. Si eso no da resultado, se impone una medida de vigilancia especial, que implica un monitoreo mucho más cercano. Y luego, si lo primero no sirvió, se llega a la intervención para administrar o eventualmente a la liquidación. Pero aquí no había vigilancia especial y mucho menos plan de mejoramiento.
¿Entonces estas intervenciones fueron precipitadas?
Las normas le dan una amplia discrecionalidad al superintendente. La pregunta es si la decisión es idónea.
Si se hizo para realizar la reforma a la salud por esta vía, pues evidentemente la medida tomada no es idónea. Porque la reforma a la salud lo que quería era eliminar la gestión del riesgo financiero por parte de las EPS, y su rol como aseguradoras no lo hace. Si la prima no les alcanza, el interventor asume ese riesgo y tiene el deber de hacer rendir la plata.
Segundo, si de lo que se trata, como parece decirlo en los considerandos de las resoluciones, es superar los problemas financieros, pues por más que el interventor tenga los mayores dotes y se levantan los embargos, no parece probable que eso solucione el problema de reservas técnicas.
Queda claro que esta medida no parece idónea para resolver ese problema.
¿Algún otro detalle de las resoluciones que le llamó la atención?
A Sanitas no le removieron el revisor fiscal. En cambio, a la Nueva EPS sí se le remueve el revisor fiscal. En su reemplazo nombraron a una señora que la llaman, en la jerga de la Súper, La Contralora, Gladys Séfora de las Mercedes Asprilla. Entonces ¿por qué ese doble tratamiento diferenciado? No lo sé.
Usted fue superintendente, ¿cómo fue su experiencia con las intervenciones?
La historia ha demostrado que las intervenciones para administrar rara vez funcionan, sea cual sea el problema que se quiera solucionar. Rompe los principios básicos de gobierno corporativo. En una EPS, que al final del día es una entidad financiera, los principios de gobierno corporativo son esenciales. Una junta directiva, ojalá con mayoría independiente, también conformada por personas idóneas, con subcomités que tengan claras funciones. Se necesita una asamblea y una revisoría fiscal igualmente profesional independiente. La intervención disuelve todos esos órganos de gobierno corporativo y los concentra en una sola persona. Ese es el pecado original de la figura de la intervención para administrar.
La Nueva EPS que recibe 250 mil millones de pesos al mes. Si usted no tiene ni siquiera una estructura mínima básica de gobierno corporativo, pues no va a solucionar bien ningún problema.
Estas dos intervenciones han sido muy criticadas. Pero el gobierno anterior, de Iván Duque, hizo cerca de una docena.
Yo no ordené ninguna intervención para administrar. Yo solía procurar solucionar problemas vía la medida de vigilancia especial o vía la liquidación, que también tiene sus propios defectos. Creo que el superintendente del gobierno Duque, el doctor Aristizábal, fue muy valiente en liquidar varias EPS que claramente no tenían salvación. Entonces, aun si cabe una crítica por haber utilizado en el pasado medidas de intervención, el balance en ese tema específico de las medidas especiales fue bastante positivo en el gobierno anterior.
Pero aquí lo que lo hace particularmente perturbador es el tamaño de las EPS intervenidas y el hecho de que son, en medio de un entorno muy difícil, apreciadas y queridas por sus usuarios, cosa que no sucedía en otros casos.
Las decisiones en este gobierno le dan a la Superintendencia un número de afiliados que nunca había tenido. ¿Qué precedentes hay?
El único es el de Saludcoop, que se intervino en el 2011 y se liquidó en el 2016. En ese momento tenía como 6 millones de afiliados. Duró unos cuatro o cinco años intervenida. Ya el país sabe que eso no salió bien, ni la intervención y mucho menos la liquidación.
Ahora con Sanitas y Nueva EPS, además de las que ya estaban intervenidas, son más de 20 millones de afiliados bajo control de la Súper.
Sobre todo la Nueva EPS, por sus dimensiones es un animal muy peculiar y distinto al resto. Por su tamaño, por su presencia en todo el territorio nacional. También por su configuración como entidad mixta heredera que es del Seguro Social.
En el pasado eran las clínicas e IPS las que pedían intervenciones para que les pagaran las deudas. Hoy muchos de esos actores están en contra de las medidas del gobierno Petro. ¿Hay un doble estándar?
No solo las IPS. Alguna vez la Procuraduría me abrió investigación, que afortunadamente y con toda razón se archivó, por no haber intervenido una entidad que incumplía requisitos financieros.
Ahora, el tema ahora es que la intervención en ningún caso puede entenderse como una sanción. No se somete a ningún proceso previo. No hay mecanismos de defensa previos. Es una medida de salvamento para solucionar unos problemas que podrían eventualmente afectar el derecho a la salud. En algunos casos, incluso es concertada con los propietarios o los administradores, por ejemplo, porque en un momento dado convenía levantar los embargos
Por eso ahora es muy importante que el país, la Superintendencia y el Ministerio, hagan todo lo que esté a su alcance para que esta intervención no termine en liquidación. Cabe un gran debate sobre si la intervención es idónea o no es idónea. Pero hay un consenso en que la liquidación sería tremendamente dañina para el país y para los pacientes.
Porque la liquidación implica que la EPS deja de recibir recursos. Deja de pagarle a los prestadores. Trae, casi que automáticamente la quiebra de los prestadores. Pasó con Saludcoop, pasó con CaféSalud. Voy a poner ejemplos que me conciernen porque yo tomé esas decisiones con Solsalud y con Humana Vivir. Causamos ese tremendo daño a ciertos prestadores. Imagínese eso extrapolado a los miles de prestadores que le prestan servicio a Sanitas y a Nueva EPS. Eso es dejar en la calle a miles de trabajadores de la salud y dejar desprotegidos a millones de pacientes.
Pero la Superintendencia dice que tuvo que intervenir porque estaba en riesgo inminente la salud de los afiliados. ¿Usted comparte ese diagnóstico?
No. En ninguno de los dos casos, pero sobre todo de manera muy evidente en el caso de Sanitas. Por razones relacionadas con decisiones de política pública que vienen de gobiernos atrás, y que no se han podido solucionar en este gobierno, tenía un problema de flujo de caja y de suficiencia de recursos que la ponía en una situación de incumplimiento financiero.
Pero el número de quejas y reclamos, aunque se había incrementado de manera visible, no era de tal magnitud como para pensar que esta medida era necesaria. Con base en los considerandos de la resolución, yo no llego a la conclusión de que imprescindible y urgente esta medida.
Las decisiones crean un estándar, un rasero para otras EPS. ¿Si lo sigue cumpliendo, la Superintendencia debería intervenir otras EPS?
Pues en aras del principio de igualdad, si se acepta la premisa, a mi juicio equivocada, de que el incumplimiento de un indicador financiero da lugar inexorablemente a la medida de intervención para administrar, pues obviamente se sigue que habría que intervenir otras. Pero justamente lo que planteo es que no se vuelva eso una fórmula matemática, porque de lo contrario entonces habría que intervenir a todas las EPS.
El primer perjudicado con esa aproximación sería el gobierno del presidente Petro, porque a partir de ese instante se hace responsable de todo lo que le pueda suceder a los pacientes. Yo imploro, ruego, que no se crea que esto es un precedente, y que ojalá esto no termine en liquidaciónes y que la media intervención se levante más rápido que tarde, antes del año en que se decretó.
En un trino largo, el presidente Petro indica que las medidas de la Superintendencia son parte de una nueva política pública en salud que surge tras el hundimiento de su reforma de salud en el Congreso.
La adopción de una medida de estas no es una política pública. Nunca, en ningún caso. Esa frase del presidente de que este es la reforma de golpe no es la forma de lograrla. Es que se mantiene el principio de aseguramiento, se mantiene la intermediación, se mantiene la asunción del riesgo por parte de las EPS intervenida, luego simplemente es una perpetuación del sistema que se quería modificar.
El interventor de Sanitas, Duver Dicson Vargas, viene de ser el interventor del hospital de Valledupar. Usted escogió Interventores. ¿Qué tipo de calidades deben tener?
No conozco al doctor Duver. Pero sí debo decir que la administración de un hospital grande, mediano o pequeño exige unas habilidades muy distintas a las que se desean para la administración de una EPS. Más aún cuando no va a tener una junta directiva que lo apoye. La función de una EPS es esencialmente financiera. Las EPS son más parecidas a una compañía de seguros que a un hospital.
Frente al argumento de que toda EPS intervenida termina liquidada, el superintendente Leal dice que esta será la primera vez que los interventores van a tener unos comités asesores integrados los grandes acreedores de las EPS. ¿Qué implica esto?
Eso es una novedad. Y no conozco precedentes. Pero en las teorías y estándares internacionales de gobierno corporativo nunca es buena idea que las decisiones administrativas de una entidad sean tomadas por los acreedores de esa entidad. Hay un conflicto de interés inherente para los acreedores. Además, son solo uno de los grupos de interés y el grupo de interés más importante es el de los pacientes.
En su época se metió en un lío político por denunciar que Roy Barreras le había pedido cambiar al interventor de Solsalud. Lo traigo a cuento porque muestra los intereses que desatan estas medidas.
Presiones políticas hay sobre EPS intervenidas y no intervenidas. Para que pague, para que nombren, para que contraten. Lo que pasa es que en el caso de los interventores, esa presión se agudiza por dos motivos. Uno, porque se disuelven los pesos y contrapesos dentro de la entidad. Entonces hay más riesgos de que el interventor termine cediendo esas presiones. Incluso el interventor más firme y más honesto. Dos, hay un riesgo abstracto de que la Superintendencia, siendo una entidad pública, también empiece a ser parte del ajedrez político. Ojalá aquí no se presente.
Y aquí el problema es que el interventor puede decidir a quién pagarle y a quién no. ¿Se aumenta el riesgo de corrupción?
Aquí hay menos ojos y, por lo tanto, el riesgo es mayor. Por varios caminos. Uno, a quien contratar. ¿Contrato este hospital para temas pediátricos o a este otro? Lo deseable, y lo que ha sucedido con buena parte de las EPS, entre ellas Sanitas, líder en estas innovaciones, es que se establecen unos protocolos. Y Sanitas fue y sigue siendo líder en políticas de transparencias. Lo otro es a qué tarifa. Y entonces la discusión sobre las tarifas también se presta para un riesgo de corrupción.
Y lo tercero, corrupción por el orden de pago. Le pago a la A o a la B. De nuevo, Sanitas fue pionera en el establecimiento de criterios objetivos para definir prioridad de pago. Y por eso era y sigue siendo una EPS tan querida y tan respetada en el sistema de salud.
Sanitas en su respuesta a la intervención, dice que se trata de una medida expropiatoria. ¿Cree que tienen razón?
En un sentido técnico riguroso, una medida intervención no es una medida de expropiación. Porque la propiedad, lo que llamamos los abogados, la nuda propiedad y el derecho a las utilidades sigue estando en cabeza de los propietarios y eso no cambia con la intervención.
Pero por supuesto es una medida que huele a expropiación, que se siente como expropiación, porque despoja a los propietarios del control de la entidad. Entonces en ese sentido menos jurídico, pero más real, es razonable que los empresarios que han trabajado con todo éxito durante 40 años en montar uno de los mejores grupos de salud de Latinoamérica, se sientan expropiados. Yo me siento cercano a ese sentimiento, aunque técnicamente no sea del todo rigurosamente cierto.
Usted también estuvo del otro lado, del de las EPS, cuado fue presidente de Acemi, el gremio de las EPS privadas más grandes. Sanitas le lanzó una cantidad de alertas al gobierno. Pero ¿cree que hicieron todo lo que debían haber hecho?
Sí, yo creo que sí. Es facilísimo, analizar los toros después de la corrida, pero yo creo que al liderazgo de Sanitas hay que reconocerle que a pesar de las dificultades de los últimos meses, nunca dejaron de prestar un muy buen servicio de salud. Los usuarios le tienen aprecio a Sanitas porque da las citas a tiempo, su personal médico y su red de prestación es de las mejores del país y de eso no cabe ninguna duda. Entonces eso fue lo primero que hicieron, seguir prestando el servicio.
Y lo segundo, a mí me consta, que hicieron todo lo que estuvo a su alcance para hacerle saber al gobierno de los problemas de flujo y de insuficiencia de recursos.
Cuando uno mira la tabla de los cumplimientos de las reservas técnicas, el problema empieza a partir de la pandemia del 2020. ¿La mirada del gobierno Petro acerca de esa solidez financiera entiende que estas son empresas vienen saliendo de la peor crisis de salud pública?
Considero que cualquier gobierno debería tener en cuenta esa circunstancia de la pandemia porque fue un evento extraordinario. Y más que la pandemia, la postpandemia generó unas presiones que no tenían precedentes en el mundo.
La verdad es que aquí también hubo, y ahí todos los que hemos tenido algún rol de liderazgo en el sistema de salud deberíamos hacer un mea culpa, y es que hemos tenido en el sistema una especie de contradicción estructural.
Por un lado, le dijimos hace años a las EPS queremos que se porten como aseguradoras de verdad. Ósea, que tengan patrimonio técnico, reservas técnicas, capital mínimo, un régimen prudencial, un régimen de solvencia como las aseguradoras que vigila la Superfinanciera y que hoy en día agrupa Facecolda.
También le dijimos: usted no puede variar su plan de beneficios, lo que cubre, porque eso lo va a definir el Estado. Usted no puede tampoco definir la prima que va a cobrar, porque eso lo define el Estado. Y lo más importante, porque esas dos cosas son típicas de cualquier seguro obligatorio, no puede hacer ninguna inversión en infraestructura porque le voy a prohibir la integración vertical.
Entonces le pedimos que se portaran como aseguradoras y a renglón seguido les atamos las manos. Esto no es un defecto de años recientes. Esa es la contradicción existencial que ha afectado al sistema de salud y que nunca terminó de resolverse.
En términos legales ¿quién controla las decisiones de la Superintendencia?
Como todo acto administrativo, las medidas de intervención son actos administrativos que tienen dos vías de control clásicas. Una al interior de la misma Superintendencia, que es que la medida del superintendente que es susceptible al recurso de reposición
Y luego es susceptible de demanda ante el Consejo de Estado. En ese proceso cabe eventualmente pedirle al Consejo de Estado la suspensión provisional. Ahí es donde los llamados pesos y contrapesos, tan engorrosos y molestos para ciertos sectores, hacen visible su importancia.
¿Cree que las intervenciones se ajustan a la ley?
Tendría uno que mirar con mucho detalle y yo aún no he hecho ese ejercicio. Por ejemplo, el Grupo Keralty, dueño de Sanitas, sacó hoy un comunicado en que cuestiona la afirmación sobre las reservas técnicas de la resolución.
Entonces si está fundamentado en hechos que no son verdaderos, es una causal para que el superintendente reevalúe en el recurso de reposición la medida. Qué bueno sería que el superintendente Leal cambiara la vieja y nociva tradición colombiana de que los funcionarios nunca corrigen en recurso de reposición sus decisiones. Si encuentra que hubo errores fácticos, ese es un tema de falsa motivación, que llaman algunos.
Y pues obviamente hay que ver si la medida está afectando por su desproporcionalidad derechos fundamentales, tanto de los propietarios de las EPS afectadas como de los pacientes.
Pero también hay que decirlo, la ley le da al superintendente una caja de herramientas y una amplia discrecionalidad.
¿Qué pasa si se termina, liquidando estas EPS? Ahí están en fila Sanitas, Famisanar, Nueva EPS, SaviaSalud, son más de 20 millones de afiliados.
Una cosa llamativa de estas dos resoluciones es que, contrario a la costumbre histórica de la Superintendencia, no se impuso la restricción de afiliación. Entonces, en el caso de que se liquide una, la otra puede recibir junto con las demás que existen.
Lo que suele suceder es que cuando se liquida una entidad es que los afiliados se reparten entre las demás EPS habilitadas que operan en el departamento respectivo.
En el caso de Nueva, la preocupación es que opera en muchas regiones del país sin competencia. Creo que el objetivo más importante, incluso que el de superar los hallazgos, es el de que esto no termine en liquidación. Y sin una reforma legal, en todo caso, los afiliados tienen que estar afiliados a algo porque la ley no contempla otra opción. ¿A dónde irían?, es una pregunta con un gran signo de interrogación.
La reportería de La Silla Vacía apunta a que el gobierno quiere ir moviendo los afiliados de las EPS a Nueva EPS. ¿Tener el control total ahí facilita ese camino, al haber sacado las cajas de compensación del gobierno corporativo que tenían una mayoría estrecha?
Pues yo no sabría cómo. De nuevo volvemos a la idoneidad. Incluso si ese es el propósito que no sé cómo el camino de intervención logra ese propósito. Claro que al disolver la junta el interventor se despoja de un órgano corporativo de control muy importante y esencial. Pero incluso el mejor interventor, y tengo las mejores referencias del doctor Rincón, no tiene forma de garantizar que Nueva EPS nueva esté preparada para recibir a todos estos afiliados o para quedarse con todo el sistema de salud.
Eso requiere unos ajustes legales y reglamentarios.
El presidente invocó el artículo del Plan de Desarrollo donde se reglamenta el pago directo por la Adres ¿Usted cree que esa herramienta es suficiente para hacer la reforma que quiere el presidente sin el Congreso?
A mí nunca me ha gustado, en mis distintos roles que tuve en el sistema de salud, el giro directo. Desnaturaliza y le amarra las manos a las EPS en su función especial para gestión de riesgo.
La historia ha demostrado que el giro directo no soluciona el problema. Si ustedes miran las EPS, sobre todo esto es muy evidente en el régimen subsidiado, que se han sometido a intervención o a vigilancia especial y, por lo tanto, han quedado sujetas al giro directo de Adres a los hospitales, pues la mayoría de ellas han terminado liquidadas.
El hecho de que quien gire sea el Adres no hace que automáticamente los recursos se vuelvan suficientes o los criterios de pago sean los adecuados, porque quien autoriza o no autoriza el pago sigue siendo la EPS.
¿Qué va a pasar con las prepagadas? Hay una cantidad de ansiedad acerca del futuro del sistema de salud.
Esa incertidumbre y esa ansiedad podría llevar a pensar que lo que se llaman los planes voluntarios de salud, que son básicamente las prepagas y las pólizas de salud, se beneficiarían.
Pero la verdad es que en el análisis que hemos hecho en Fasecolda concluimos que a nadie le conviene un sistema de salud público en crisis. No creo que en el largo plazo ningún subsegmento del sector salud se beneficie de esta incertidumbre.
El gobierno argumenta que, a pesar de tener un sistema de aseguramiento privado, el gobierno siempre tiene que entrar a asumir los problemas de las malas EPS, y encargarse de sus deudas y afiliados. ¿Ese fenómeno muestra la necesidad de cambiar el esquema de las EPS?
Es cierto que un número importantísimo de EPS no cumplió la expectativa y el Estado fungió como asegurador de última instancia. Negar eso sería tapar el sol con las manos.
Pero las EPS que aprendieron en el camino hacer gestión de salud y gestión del riesgo, que aprendieron con buena actuaría, analítica de datos, contratos, y negociaciones en las compras estaban respondiendo por la salud.
A lo que a la gente se le olvida es que esas EPS, que quizás eran pocas en número, cubrían a la gran mayoría de los colombianos. Empecemos por Nueva EPS, sigamos por Sanitas y las demás. Luego esa teoría de que no se cumplió la promesa de aseguramiento es mentira, se cumplió cabalmente y ojalá no le hagamos daño a este sistema donde los privados, en efecto, liberaron a los contribuyentes colombianos de ese gran riesgo.
La reforma de la salud se cayó, pero sí cambió los términos del debate sobre el sistema y su necesidad de cambio.
Ojalá no se interprete que el sistema de salud no requiere algunos ajustes importantes, porque lo requiere. Ahora, ¿cuál es requiere? Yo creo que uno en línea contraria a la que se sugería en la reforma. Aquí necesitamos más sector privado, más competencia, más aseguramiento tradicional, no menos.
Hay un nuevo ambiente se puede definir así: ahora el país parece haber entendido que la participación privada y bien regulada en el sistema de salud puede ser un activo, no un defecto del sistema de salud. ¿Y cómo hacemos para que esa participación privada sea la mejor posible? Esa será la reforma que ojalá se plantee próximamente.
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